Microbiologia: il laboratorio classifica Streptococcus spp in accordo alle caratteristiche emolitiche su agar sangue di montone al 5% ( beta-emolisi) e sulla base degli antigeni del gruppo Lancefield e di altri test biochimici.
Si possono suddividere in 4 gruppi in base ad emolisi, antigeni di Lancefield e test fenotipici:
- streptococchi piogeni (beta-emolitico), compresi i gruppi A, B, C, E, F e G
- gruppo viridans
- lattococchi (generalmente non patogeni)
- enterococchi
sulla base del sequenziamento genico 16S rRNA:
- streptococchi viridans producono alfa emolisi(verde, da cui viridans)su agar sangue.
- streptococchi di gruppo A: Streptococcus pyogenes.
- streptococchi del gruppo B: Streptococcus agalactiae, causa di sepsi neonatale / meningite, sepsi puerperale, corionamnionite, setticemia, infezioni della pelle e dei tessuti molli, artrite settica. Trovato nel tratto genito-urinario. Più comune negli adulti > 65 e con co-morbidità.
- Gruppi C, F, G Streptococchi: setticemia, endocardite, artrite settica, osteomielite,faringite.
- streptococchi di gruppo D (non-enterococchi), ad esempio, Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (già Streptococcus bovis biotipo 1) associato a neoplasie del colon. Causa di endocardite.
- Streptococcus intermedius / Streptococcus anginosus / Streptococcus constellatus gruppo (streptococco microaerofili, "Streptococcus milleri" non è più appropriato): propensione per la malattia invasiva, meningite, ascessualizzazione (testa e collo), batteriemia. Non sono "contaminanti" quando presenti in emocolture.
- Streptococcus suis: patogeno zoonotico associato a suinicoltura o l'esposizione a prodotti suini contaminati. La maggior parte prevalente nel sud-est asiatico, dove si tratta di una delle cause più comuni di meningite, perdita dell'udito, lesioni cutanee, e sepsi.
- streptococchi viridans: orofaringe e tratto gastrointestinale. Le cause più comuni di infezioni dentali, endocardite batterica subacuta, setticemia. Può essere isolato dal liquor cefalo-rachidiano o dalle vie respiratorie (considerare anche l'eventualità di contaminazione, necessaria la correlazione clinica).
- Abiotrophia e Granulicatella spp (precedentemente noti come varianti nutrizionale di streptococchi) sono causa di endocardite.
- Streptococcus pneumoniae (pneumococco).
- Sangue: setticemia primitiva o secondaria a co-morbidità diabete mellito, neutropenia o malignità
- app. cardiovascolarw: endocardite
- Testa e collo: infezioni dentali, infezioni profonde del collo spazio (fascia sottomandibolare, spazi retrofaringei e latero.cervicali)
- Polmone: polmonite anche in associazione ad aspirazione orofaringea, ascesso e empiema
- Addome: ascessi, colangite, infezioni viscerali, tratto genito-urinario.
- Shock settico (basso BP, rash, ARDS) a causa di streptococco viridans (ad esempio, Streptococcus mitis) Descritto più frequentemente nei pazienti oncologici
- SNC: ascesso cerebrale, meningite
- apparato muscolo-scheletrico: artrite settica, cellulite, fascite
- tratto gastro-intestinale: Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus colonizza > 55% dei pazienti con tumore del colon-retto (10% della popolazione normale)
- Un'alta percentuale di emocolture con occasionale crescita di Streptococchi viridans può essere dovuta a transitoria batteriemia di origine dal cavo orale; mentre la persistenza di emocolture positive deve far pensare ad endocardite.
- Penicillina resistenza di streptococchi viridans non è dovuta a beta-lattamasi (quindi non si ha nessun beneficio dall'utilizzo di agenti come ampicillina/sulbactam).
- Streptococcus anginosus può essere sia beta-emolitico o non-emolitico.
Terapia
Streptococchi viridans
- Terapia: beta-lattamici di prima linea.
Penicillina G ev ogni 4 ore 2-4 MU o in infusione continua +/- gentamicina (sinergia) 1,0 mg/kg/q8h ev anche in monosomministrazione.
- Ceftriaxone 2g ev una volta al giorno
- Vancomicina 15 mg / kg ev ogni 12 ore (se allergia a beta-lattamici)
- tetracicline, macrolidi, clindamicina: usare con cautela, come 25-70% isolati resistenti.
- Nota: TMP-SMX tassi di resistenza > 75%.
- C'è una crescente resistenza ai beta-lattamici ( Streptococcus mitis).
- Durata 10-14 giorni (non endocardite).
Streptococcus anginosus
- Gruppo composito che rappresenta il 3-15% degli streptococchi isolati da endocardite.
- ascessi dentali, sinusite, fascite della testa e del collo: possono richiedere trattamento chirurgico aggressivo.
- Spesso associato con setticemia originata da ascesso profondo (più spesso intra-addominale). Streptococcus intermedius trovato nel 50-80% degli ascessi cerebrali, spesso polimicrobici.
- Implicato in polmonite ab ingestis, ascesso polmonare ed empiema.
- Trattamento: penicillina G 2-4 MU ev ogni 4 ore/die, o in infusione continua.
- Alternativa: ceftriaxone 2 g ev una volta al giorno, clindamicina 900 mg ogni 8 ore ev oppure 600 mg ogni 6 ore oppure 300-450mg PO tre-quattro volte al giorno o vancomicina 15 mg / kg ev ogni 12 ore (se allergia a beta-lat).
Streptococco di gruppo B (GBS) (Streptococcus agalactiae)
Trattamento:
- batteriemia, infezioni dei tessuti molli: Penicillina G 10-12 MU in infusione continua per 10 giorni.
- Meningite (adulti): Penicillina G 20-24 MU/die per 14-21 giorni.
- osteomielite: penicillina G 10-20 MU/die per 21-28 giorni.
- Endocardite: Penicillina G 20-24 un milione di unità die per 4-6 settimane e gentamicina 1mg/kg ogni 8 ore anche in monosomministrazione per le prime 2 settimane.
- allergia a beta-lattamici : vancomicina 15 mg / kg EV q 12 h (anche in infusione continua). Clindamicina in alternativa. Si consideri prima di utilizzare come monoterapia che esiste resistenza inducibile a clindamicina ed è associata a resistenza ai macrolidi.
- Gentamicina (1 mg / kg ogni 8 ore ev o in momo somministrazione) per l'infezione da Streptococcus GB (GBS).
Prevenzione di infezione perinatale:
- Indicazioni per la profilassi antibiotica per prevenire infezione streptococcica del peripartum ad esordio precoce (entro sette giorni dalla nascita):
- Isolamento di GBS dalle urine durante la gravidanza
- Pregressa malattia neonatale invasiva da GBS
- tamponi vaginali positivi e / o rettale a 35-37 settimane di gestazione (screening)
- Profilassi antibiotica in ogni caso se nessun risultato disponibile: quando < 37 settimane di gestazione; oppure rottura della membrana > 18 ore oppure temperatura > 38 °C.
- Nessuna necessità di parto cesareo, se attuata profilassi prima della rottura delle membrane amniotiche
- Regimi di profilassi consigliate: penicillina 5 milioni di unità ev subito, quindi 12 milione di unità/die in infusione continua ev fino al parto
- Ampicillina 2 grammi ev subito, quindi 1 grammo ev ogni 4 ore/die.
- se allergia (di tipo non anafilattico, non orticarioide): 2 grammi ev cefazolina subito, quindi 1 grammo ev ogni otto ore oppure clindamicina 900 mg ogni 8 ore ev o vancomicina 1 g ev ogni 12 ore (se resistenza a clindamicina; deve essere eseguito D-test di conferma).
Streptococchi di gruppo D
- Non è nota resistenza alla penicillina di alto livello, alcuni ceppi resistenti alla clindamicina. - setticemia: Penicillina 12-24 MU/ die ev per 10-14 giorni.
- endocardite: Penicillina 16-24 MU/ die ev per 4 settimane, più gentamicina 1 mg/kg/ ogni 8 ore o in unica dosa per 2 settimane: raccomandato se MIC di penicillina > 0,1; sicuramente se MIC penicillina tra > 0,15 e <2.
Gruppo C, E, F Streptococchi:
- batteriemia, cellulite, artrite settica o altre gravi infezioni: Penicillina 12-24 MU/ die ev per 10-14 giorni.
- Endocardite: Penicillina 16-24 MU/ die ev per 4 settimane, più gentamicina 1 mg/kg/ ogni 8 ore o in unica dosa per 2 settimane, o raccomandato se MIC di penicillina > 0,1, e se MIC penicillina tra >0,15. Allergia a beta-lattamici : vancomicina 15 mg / kg EV ogni 12 ore (anche in infusione continua).
Abiotrophia e Granulicatella spp:
- Isolati in casi di endocardite, possibile resistenza a penicillina.
- Vedere per la clinica quanto relativo a Streptococchi viridans.
Considerazioni generali per endocardite streptococcica: durata standard: 4-6 settimane
- Criteri per trattamento più breve di 2-3 sett (beta-lattamici + aminoglicoside): isolamento di Streptococchi viridans o S. bovis con penicillina MIC <0,1/L); endocardite su valvola nativa; non insufficienza cardiaca, non insufficienza aortica o anomalie di conduzione; nessun focolaio infettivo metastatico. Rapida risposta clinica.
Streptococcus suis
- Meningite: Ceftriaxone 2 g ev ogni 12 ore x 14 giorni; oppure penicillina G 24 milioni di unità / die per 14 giorni. I pazienti che recidivano dopo terapia efficace devono essere trattati per 4-6 settimane.
- Desametasone 0.4mg/kg ogni 12 ore x 4 giorni è raccomandazione standard per meningite batterica.
Streptococcus pyogenes (gruppo A Strep)
- Streptococcus pyogenes (gruppo A), cellulite, faringite, febbre reumatica acuta, ecc.
- streptococco di gruppo A (GAS), beta-emolitico - cresce su agar sangue, meglio in condizioni anaerobiche.
- cocchi Gram positivi in catene.
- la nicchia ecologica è il faringe, sono colonizzati il 2-3% degli adulti, il 15-20% bambini in età scolare.
- infezioni comuni: faringite batterica e cellulite.
- sindrome da shock tossico, fascite necrotizzante.
- diagnosi: isolamento da un sito di regola sterile, risposta anticorpale TAS (febbre reumatica). Di supporto: tampone faringeo(+) test rapido streptococcico, test antigenico.
- cellulite: individuare Gr A streptococco dalla cultura (ago aspirato, tampone profondo o cultura sangue).
- Faringe: faringite
- Pelle: erisipela, linfangite, cellulite
- tessuti molli profondi: fascite
- Muscoli: miosite
- Endometrio: sepsi puerperale
- Polmone: polmonite +/- pleurite metapneumonica
- setticemia sepsi batteriemia
- endocardite (raro dopo commercializzazione penicillina)
- scarlattina, sindrome da shock tossico
- complicazioni non-suppurative : febbre reumatica acuta, glomerulonefrite
terapia:
- faringite (resistenza ai macrolidi: Europa = 2-32%).
- il gruppo GAS provoca solo il 10-20% della faringite dell'adulto, la maggior parte è di origine virale (compresi EBV e enterovirus). I criteri di trattamento sono di tipo clinico (obiettività tampone faringeo). - amoxicillina 1 gr PO tre volte al giorno x 10 giorni.
- 1.2 mU IM benzatin-penicillina al giorno x 10 giorni.
- allergia Pen: clindamicina 450 mg 3 volte al dì, azitromicina 500 mg 1 volta al dì.
- Cefpodoxime proxetil 200 mg due volte al giorno x 5 giorni.
- Cefadroxil 500mg due volte al giorno PO x 5 giorni.
- Loracarbef 200 mg due volte al giorno PO x 5 giorni.
- S. pyogenes è sensibile alla penicillina. > 5% resistente all'eritromicina, rari ceppi resistenti alla clindamicina.
- Clindamicina è superiore alla penicillina in modelli animali di fascite / mionecrosi.
- Fattori predisponenti: tessuti molli (tossicodipendenza, diabete, interventi chirurgici, traumi, varicella, flebite, linfedema), polmonite (influenza).
Infezioni dei tessuti molli o sepsi
- preferita: clindamicina 600 mg ogni 6 ore + ev 16-18 MU penicillina G/die ev. (Clindamicina è in grado di bloccare la produzione di tossina).
- Clindamicina 900 mg ogni 8 ore ev.
- Cefazolina 1-2gm ev ogni 6-8h.
- Cefotaxime 2 3GM ev ogni 6-8h o ceftriaxone 2gm / die ev.
- Vancomicina 15 mg / kg ev ogni 12 ore.
fascite necrotizzante: consulenza chirurgica per fasciotomia e debridement.
- Miosite: debridement.
- sindrome da shock tossico: ev IG vena o più dosi, ev fluidi (10-20 L / d), albumina se < 2g/dL, rimozione di eventuale tessuto necrotico.
- Profilassi: febbre reumatica: benzatin-penicillina IM 1.2 MU, fino a 5 anni post-FR e fino ai 20 anni di età.
Streptococcus pneumoniae (pneumococco)
- polmonite acquisita in comunità, bronchite cronica, esacerbazioni respiratorie acute, otite media, sinusite acuta.
- Cresce su agar sangue. Aerobi Gram-positivi, diplococco con capsula. Pneumococco
- L'immunità è sierotipo-specifica. Il sierotipo 19A rappresenta il patogeno più comune.
- Spesso la resistenza antibiotica è sierotipo-specifica.
- concentrazione minima inibente (MIC) alla penicillina (mcg / ml) break-points: (escluso SNC), - sensibile (< 0,06 mg/L) - Resistente: (> 2 mg/L) Breakpoint per la meningite da pnumococco(0,06 mcg /ml). Più del 95% dei ceppi sono sensibili alla penicillina, la penicillina è il farmaco di prima scelta.
Patogeno più comunemente isolato da otite, sinusite e polmonite acquisita in comunità, ma non nella routine colto uno di questi.
- colonizzazione nicchia ecologica del rinofaringe con il 5-10% negli adulti e il 20-40% dei bambini.
- Rischio per batteriemia: splenectomia, HIV, fumatori, razza nera, il mieloma multiplo,asma.
Terapia
- Polmone: polmonite, empiema, esacerbazione acuta della bronchite cronica
- HEENT: sinusite, otite media
- SNC: meningite, ascesso cerebrale
- GI: peritonite batterica spontanea
- cuore: pericardite purulenta, endocardite (rara)
- cute: cellulite
- Oculare: congiuntivite
Vie respiratorie
Polmonite (acquisite in comunità)
- Ceftriaxone 2gm ev ogni 24 ore
- Cefotaxime 1-2gr ev q 6-8h.
antibiotici per via orale:
- Amoxicillin 1000mg tre volte al giorno PO
- Cefpodoxime 200mg PO due volte al giorno
- cefprozil 500mg PO due volte al giorno
- Cefditoren 400mg PO due volte al giorno
- Doxycycline 100mg PO - due volte al giorno
- Penicillino-resistenza (PCN MIC > 2): Levofloxacina 750mg PO/ev 1 volta al giorno
- Moxifloxacin 400mg PO 1 volta al giorno
- cefalosporine (se non resistente a cefalosporina)
- Ceftriaxone 2g ev ogni 24 ore o cefotaxime 1-2 gr ogni 8 ore.
- Vancomicina 15 mg / kg ev ogni 12 ore
- Linezolid 600mg ev / PO ogni 12 ore.
- Durata: minimo di 5- 7 giorni, afebbrili per 48-72 ore prima della sospensione.
- Sinusite (empirico): 1000 mg Amoxicillina - PO tre volte al giorno
- Amoxicillina / acido clavulanico 875/125 mg per os tre volte al giorno
esacerbazioni acute di bronchite cronica:
- Amoxicillina PO 3 g/die in dosi frazionate
- Doxycycline 100mg PO - due volte al giorno
Meningite
- empirica: ceftriaxone 2 gr ev ogni 12 ore o cefotaxime 2 gr ev ogni 4 ore o in infusione continua.
Vancomicina ev dose di carico 20-25mg/kg poi 15-20mg/kg / ev ogni 12 ore (Pen sensibili MIC = 0,06). ceftriaxone 2gm ev ogni 12 ore, o cefotaxime 2gm ev ogni 6 ore ogni 4 ev.
- Pen resistenti (liquor MIC = 0,12) o beta-lattamici ipersensibilità: vancomicina come sopra.
- desametasone 0,15 mg EV q 6h x 2-4d partenza 10-20 minuti prima della prima somministrazione di antibiotici.
Altre infezioni: batteriemia, peritonite, artrite settica o altre infezioni invasive da pneumococco
Prevenzione
- Adulti: 23-polivalente PPSV23 (Pneumovax ®) Evita batteriemia; impatto sui tassi di CAP sono modeste. Tutte le persone dovrebbero essere vaccinate con PPSV23 all'età di 65 anni.Età 19-65: consigliato se BPCO, asma, fumatore (raccomandare di smettere di fumare). Coloro che hanno ricevuto PPSV23 prima dei 65 anni per qualsiasi indicazione devono ricevere un'altra dose di vaccino dopo 5 anni dalla prima.
- Ri-vaccinazione: Seconda dose è consigliata dopo 5 anni in persone di età compresa tra 19-64 anni con asplenia funzionale o anatomica e per le persone con condizioni di immunodeficit:
- vaccino PCV13(PCV-13, Prevnar13 ® ):vaccinazione di routine di bambini di età compresa tra 2 e 59 mesi. La vaccinazione dei bambini di età compresa tra 60 e 71 mesi con patologie mediche di base.
- vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-polivalente (PPSV23): I bambini di età compresa tra 2-18 anni con condizioni mediche di base che aumentano il rischio di contrarre la malattia pneumococcica.
- la vaccinazione dei bambini <2 anni di età previene l'infezione invasiva da pneumococco negli adulti per "effetto gregge".